衰弱险作为我国调理保障体系的补充，同时也是缓解调理保障支付压力的重要组成部分。自国务院在2014年发布《关于加快发展商业衰弱险的若干意见》，一系列政策密集发布，促进保障行业监管进级，并推动衰弱险企业发展革新。伴随近年来大数据手艺与人工智能手艺的逐步成熟，衰弱险行业开始走向数字化转型，进而实现智能化进级。其中调理大数据公司与保障公司开始合作，通过构建智能风控模型辅助保障机构走向数字化风控；衰弱治理企业则通过开发智能使用，通过AIoT手艺、智能硬件、云计算等使用模式培养用户衰弱治理习惯， 从多个维度降低理赔危急。此外，如客服机器人、智能营销等也开始在衰弱险行业中大量落地。

作者 | 陆少游、仝彤

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衰弱险行业数字化转型与智能化进级发展趋势

我国调理保障体系由托底层、基本医保层、补充保障层等多个层次构成。其中，虽然基本医保可供应90%的计划报销比例，但居民仍存在较高的实际自付调理金额。同时，由于我国的医保基金的支出增速大于收入增速，医保基金面临透支。在此趋势下，衰弱险作为我国调理保障体系的补充，同时也是缓解调理保障支付压力的重要组成部分，在近年来得到快速发展。另一方面，自2014年国务院发布《关于加快发展商业衰弱险的若干意见》，国家开始加大对于衰弱险行业的关注，并于2018年成立银保监会，同时伴随政策密集发布，促进保障行业监管进级，推动保障公司革新。

然而，衰弱险行业的发展与革新并非一帆风顺，行业在产物革新、营销获客、核保理赔、办事联动等方面均存在多项痛点：

1. 产物革新方面，衰弱险产物存在同质化严重，同类产物价格竞争激烈；产物办事偏向衰弱人群，非标体存在加费承保、除外承保、延期赔付或直接拒保等现象。

2. 营销获客方面，衰弱险销售依赖传统代理人销售模式，存在代理佣金高、代理人留存率低，且消费者信任不足等挑战。

3. 核保理赔方面，衰弱险两核及风控依赖人力经验判断，漏核危急高；核保理赔流程冗长，材料繁琐，审批耗时长，导致客户投诉几率增加。

4. 保障办事方面，保障公司与调理机构存在信息断层，医药费用难以控制；投保客户衰弱治理意识薄弱，产物办事与衰弱治理缺乏联动，导致赔付率居高不下。

伴随近年来大数据手艺与人工智能手艺的逐步成熟，衰弱险在数字化转型与智能化进级的路径上迎来了新的机遇。调理大数据公司与部分保障公司开始合作，基于保障公司内部信息及医院、药企等外部厂商的脱敏信息建立风控模型，辅助保障机构走向数字化风控转型；通过构建学问图谱、结合计算机视觉、OCR、NLP等智能手艺对数据进行分析，输出智能化风控能力。同时，衰弱治理企业整逐步成为衰弱险行业中的新角色。通过开发智能使用，衰弱治理企业可通过智能设备检测用户身体指标；依据危急预测模型，以人工+AI供应衰弱治理知道，延缓疾病演变；供应线上和线下结合的调理办事，优化患病人群就医体验，从提高投保人身体素质，强化调理办事等多个维度降低理赔危急。此外，如客服机器人、智能营销等较为成熟的行业使用也开始在衰弱险行业中大量落地，提成获客与售后等任务的效能。

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衰弱险数字化与智能化代表性解决方案及亮点介绍

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衰弱险数字化与智能化案例一览

好人生科技 – “健保云”人工智能大数据衰弱险风控体系

好人生科技是好人生集团旗下保障科技公司，革新运用“三引擎（人工智能、大数据和衰弱治理）”数字科技能力和专业衰弱险业务能力，持续驱动衰弱险价值链进级，专注为保障公司和互联网平台供应从产物定制、数字风控、两核智化、到体系衰弱治理等的衰弱险科技办事闭环，具备衰弱险人工智能一站式运营整包能力。旗下“健保云”AI衰弱险风控体系凭借独特手艺沉淀领先优势，革新衰弱险“全量承保”产物运营模式，基于数据的由“千人一面”转向“万人多面”的产物设计和定价方式，实现贴合社保的全人群覆盖，不仅可以为中国3亿慢病患者带去衰弱险保障，更能够为衰弱险企业唤醒7亿亚衰弱人群的沉默用户，获得过半数保障机构、保障行业信息化平台、保障行业要素交易平台、知名互联网平台、卫健大数据平台等权威机构签约认可与深入合作。

在核保的场景下，好人生科技针对某保障公司的重疾产物，设置高中低危急标签，经“健保云”核保体系，发现10%存在危急，其中 4%为高危急人群（存在带病投保等异常行为）， 6%为低危急（可除外承保）。

在理赔场景下，好人生科技为某大型中资保障公司的历史理赔数据供应智能大数据检核办事，通过内嵌行为识别算法的方式，对10万人的理赔进行毫秒级筛查，一个周期下来筛出8%的索赔金额异常。

在复核场景下，好人生科技对已投保客户进行核保复核，经“健保云”精准排查，发现1万人中5-7%带病投保，共计可能涉及的理赔金额达数亿元。

Clover Health入院概率预测模型

成立于2014年的美国调理独角兽企业Clover Health，主要面向65岁以上老年人群供应Medicare Advantage（联邦调理保障优良计划）保障计划，并基于数据分析手艺进行慢性病治理。其办事模式为：首先通过与参保人群建立一对一的信任关系，合情合理的获取参保人数据；再基于机器学习模型将会员的电子病历、药物处方、病理检验报告等数据进行挖掘和分析，供应从疾病预测诊断、衰弱治理、调理干预等调理保障办事；然后通过数据闭环来减少患者调理费用支出，提升调理办事效果，同时也降低了保费。

在疾病预测办事的构建中，Clover Health借助了深度学习算法构建了一款入院概率与预测产物。通过预测其慢性病患者客户在未来28天内的住院概率，机构将对高危患者供应额外的护理和干预，从而降低客户因急性事件再次入院的概率。据统计，其干预计划可将慢性病患者的入院概率降低15-20%。

泰康智能核保体系

泰康保障集团是是中国领先的大型金融保障办事集团。泰康的人工智能核保项目于2018年开始正式立项，与医拍智能和通讯云合作，共同开始为泰康人寿的衰弱险核保业务供应人工智能支持。相较传统核保师透过体检报告和告知书等信息对客户衰弱情况进行评估这一极其复杂的过程，智能核保体系采用人工智能手艺模拟人工审核的思维方式，个性化判断投保人的衰弱情况，并据此通过衰弱危急判断和责任排除的形式完成核保过程。具体流程可简述为：通过OCR手艺提取体检报告文字信息，再利用NLP手艺将这些文本信息标准化，导入智能核保体系后，由体系给出承保或拒保结论。实现智能化衰弱核保的同时，也使得核保范围清晰化，从而消除用户投保顾虑。

泰康智能核保体系于2019年1月正式上线，为泰康旗下数家分公司供应办事试运行，并于5月通过验收。该体系在实践过程中实现了核保作业全流程数字落地与智能化，提升核保效能超60%；实现客户衰弱状况与疾病危急的精准评估；同时建立多病种医学专家学问模型，自动判定异常体检数据，实现客户衰弱状况及数十种重疾评估。

学问视觉“数图保”微信小程序智能理赔软件

学问视觉成立于2016年，是一家调理诊断辅助及商保手艺供应商，专注于使用人工智能手艺为调理和保障领域的客户供应数据、手艺办事和相关解决方案。学问视觉公司推出了“数图保”微信小程序智能理赔软件，通过“微信小程序+智能核赔体系+学问图谱数据库”的手艺使用，完成从保障咨询、申请、审核、到赔付等的全流程个性化办事，可帮助商保公司建立完善的信息流程体系，提高理赔工作效率的。

学问视觉所推出的智能核赔体系使用OCR模型对用户的各种图片化的发票、体检报告、处方、病历等进行信息提取，再利用创建好的学问图谱数据库进行学问匹配、信息校验等数据分析过程，最终体系通过审核赔付信息、判断危急点和费率机制、筛选剔除高危急骗保案件，完成理赔案件审核报告。由此供应快捷信息录入、保单与理赔资料的快速上传、查询理赔详情与进度、咨询在线客服、理赔结果申诉、供应理赔相关帮助的功能。